「SOAP形式で書くのが苦手…」
「毎回、言葉が思いつかない…」
そんな悩みを抱えている看護師さんへ。
この記事では、現場ですぐに使えるSOAP形式の記録テンプレートを50個、目的別にまとめました。
必要なときに、そのままコピペOK！
保存・ブックマーク推奨です✨
SOAP記録の基本をサクッとおさらい
- S（Subjective）：患者の訴えや気持ち
- O（Objective）：観察された事実（バイタル・状態）
- A（Assessment）：状況の判断・看護師の考察
- P（Plan）：今後のケア・観察・指導など
場面別｜SOAPテンプレート例文
🟠食欲低下
- S：「最近食べられなくて…」と話される
- O：昼食摂取量3割、体重48kg→46.8kgへ減少
- A：食欲不振が続き、低栄養リスクあり
- P：摂取量・体重の経過観察。必要に応じて栄養補助導入を検討
🟣痛みの訴え
- S：「腰がズキズキして眠れなかった」と訴える
- O：夜間ベッド上にて表情しかめる、睡眠2時間未満
- A：慢性痛による不眠傾向、QOLに影響
- P：医師へ疼痛緩和について報告し、就寝前の体位工夫を実施
🔵労作時の呼吸苦
- S：「少し歩くだけで息が苦しい」と話す
- O：安静時SpO₂ 95%、歩行後SpO₂ 90%、呼吸数22回
- A：心肺機能低下あり。体力低下も要因
- P：リハビリ強度調整。呼吸状態を継続観察
🔴転倒後の観察
- S：「大丈夫、大したことないよ」と話すも不安げな表情
- O：リビングにて尻もち、皮膚に発赤・打撲なし
- A：表面的外傷はないが、見守り・経過観察が必要
- P：24時間以内の状態変化に注意し、家族へ説明済
🟢服薬自己中断
- S：「薬、最近飲んでないかも…」と本人発言
- O：薬カレンダー2日分未服用、薬包なし
- A：服薬管理困難。再発リスク・症状増悪の可能性
- P：家族へ報告、主治医へ連絡。服薬支援の方法見直し
テンプレは「そのまま」→「アレンジしてこそ武器」
テンプレを使うメリットは、「考える時間が減る」「書き漏れが防げる」「記録の質が安定する」こと。
慣れてきたら、あなたの言葉や利用者の特徴に合わせて微調整していきましょう。
その積み重ねが、あなたの“記録力”を確実にレベルアップさせます。
「記録が書けない…」から「いつでも書ける！」へ。
テンプレはあなたの味方です。現場でどんどん使ってください。
＼ブックマークして、いつでも見返せるようにしてね！／