「記録、どう書いていいかわからない…」
そんな看護師さんのために、“そのまま使える記録文”だけを厳選してまとめました。
✔ SOAPって毎回考えるの大変
✔ 忙しくて記録に時間が割けない
✔ 書いたあとに「これで合ってる？」って不安になる
そんなあなたは、この記事をそのままブックマークしておいてください。
現場で即コピペOKな50文、まとめてあります。
▶ 各テンプレは「汎用化」してあるので、
患者・利用者の状況に応じて適宜アレンジして使ってください。
S（主観的情報）テンプレ｜20選
- 「昨日あまり寝られなかった」と話される
- 「食べたくない」と発言あり
- 「早く家に帰りたい」と繰り返す
- 「ここ、ずっと痛い」と訴える
- 「不安でたまらない」と涙ぐむ
- 「自分でできる」と拒否的な発言あり
- 「もう長くないと思う」と話される
- 「誰にも迷惑かけたくない」と話す
- 「暑くて寝苦しい」と表現あり
- 「薬は飲んだはず」と本人談
- 「便が出ない」と訴える
- 「動くとふらつく」と話す
- 「トイレが間に合わない」と話される
- 「ご飯がまずい」と不満を表す
- 「もっと歩きたい」と希望される
- 「これ以上迷惑かけたくない」と落ち込んだ様子
- 「家族が来ない」と寂しそうに話す
- 「眠れない」と訴える
- 「お風呂に入りたい」と希望あり
- 「トイレに1人で行きたい」と話す
O（客観的情報）テンプレ｜10選
- 食事摂取量 朝5割、昼4割、夕3割
- 体温36.7℃、脈拍80回／分、SpO₂96％（安静時）
- 表情やや沈みがち、声量低下
- 歩行時ふらつきあり、介助で移動
- 睡眠時間3時間、入眠困難あり
- 排便3日なし、腹部膨満あり
- 咳嗽持続、SPO₂92%まで低下
- 皮膚に発赤、圧痛あり（仙骨部）
- 服薬カレンダー2日分残存
- 居室にて転倒確認、打撲部に軽度腫脹
A（アセスメント）テンプレ｜10選
- 食欲低下・体重減少あり、低栄養リスク高
- 不眠が継続し、日中のADLに影響あり
- 転倒リスク高、見守り強化が必要
- 服薬管理困難、内服指導必要
- 認知機能の低下により、判断力不安定
- 抑うつ傾向あり、精神的支援が必要
- 呼吸状態不安定、早期介入が望ましい
- セルフケア意欲低下、動機づけ支援必要
- 疼痛の持続によりQOL低下が懸念される
- 退院後の生活に対する不安強く、サポート要
P（プラン）テンプレ｜10選
- 食事摂取量・体重の継続観察、栄養士へ情報共有
- 入眠儀式の提案と、睡眠パターンの記録継続
- 転倒防止のため、環境調整と動線見直し実施
- 服薬支援アプローチ（カレンダー整備・家族説明）
- 看護師による声かけ・傾聴を強化
- 呼吸音モニタリングとSpO₂変動の記録
- セルフケア活動の一部を一緒に実施し達成感を支援
- 疼痛コントロールの現状確認と主治医報告
- 今後もA→P→再Aのサイクルを意識して介入
- 家族への現状共有と退院支援カンファレンス調整
まとめ｜保存しておけば、記録が怖くなくなる
看護記録は練習すれば確実に上達します。
最初はテンプレに頼ってOK。「伝える型」さえあれば、迷わない。
あなたの記録は、チームと患者さんの安心をつなぐ“架け橋”です。
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