「ちゃんと書いたつもりだったのに、後からトラブルになった…」
そんなヒヤリとした経験、ありませんか？
看護記録は、ただの“メモ”じゃありません。
情報共有・法的証拠・チーム連携…すべての基盤になる重要なツールです。
今回は、記録の“書き漏れ”や“曖昧さ”がどんなリスクを生むのかをわかりやすく解説し、
すぐ使えるトラブル防止のSOAPテンプレも紹介します。
記録ミスが招くのは、ただの「注意」だけじゃありません。
報告漏れ・インシデント・信頼喪失・訴訟…
「たかが記録」では済まされない場面が、現場にはたくさんあります。
現場で多い「危ない記録」3選
- ① 主観と客観が混ざっている
例：「顔色が悪く、たぶんしんどそう」→Oに推測を入れがち - ② 曖昧表現が多い
例：「元気そう」「まあまあ落ち着いている」→読み手によって解釈がバラバラに - ③ 事実の抜けがある
例：「転倒後、異常なし」だけで経過観察や家族報告が未記載
これらはいずれも“後出しトラブル”のもとになります。
【実例】うっかり書き忘れた結果…
ケース：訪問看護での服薬指導ミス
- S：「薬、飲んだか忘れた」と本人訴え
- O：薬カレンダーは前日分が残っている
- A：内服管理困難。自己判断による中止・重複の可能性あり。
- P：内服状況を家族に確認。医師へ状況報告し、訪問時の声かけ・チェック体制を強化。
→このケース、記録がなければ「誰が確認したの？」「何を報告したの？」となり、責任の所在が曖昧に。
トラブル防止のSOAP記録テンプレ
以下のような型で書くことで、曖昧さ・漏れ・責任逃れを防げます。
- S：本人の発言は“引用形式”で書く（例：「〜と話される」）
- O：事実のみ、数字・時間・状況を具体的に
- A：リスク・必要な判断・状況の捉え方を短くても明確に
- P：誰に、何を、いつまでに、どうするのか明示
テンプレ例：
S：「息がしづらい」と訴える
O：SpO₂ 92%、呼吸数24、顔色やや蒼白
A：軽度の呼吸困難あり。肺疾患既往の影響も考慮。
P：安静保持し、呼吸状態を5分後再確認。主治医へ報告。
まとめ｜「書かれていない」は「なかった」ことになる
忙しい現場だからこそ、記録は簡潔で明確に。
「書いておいてよかった」が未来の自分を守ります。
SOAPは“お守り”にも“盾”にもなる。
記録に強くなることは、看護師としての安心にもつながります。
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