SOAP記録の書き方｜テンプレート＆実例集（訪問看護版）

「記録られ

「記録がいちばん時間を食う」「書いたのに伝わらない」――現場あるあるですよね。でも、SOAP（Subjective／Objective／Assessment／Plan）で筋道をそろえるだけで、情報は短く・正確に・再現性高く伝わります。本記事では、訪問看護の現場でそのまま使える書き方やコピペOKのテンプレ、NG例→修正例、チェックリストまで一気通貫でまとめました。施設ルールに従いつつ、少しずつ自分の現場にフィットさせていきましょう。

SOAPとは（30秒でおさらい）

S：Subjective（主観情報）…患者・家族の訴えや生活背景、言葉そのもの。
O：Objective（客観情報）…バイタル、創部所見、食事摂取量、服薬状況、測定値、写真など。
A：Assessment（評価）…SとOを統合して導く看護評価。仮説・重症度・リスクを含む。
P：Plan（計画）…今日やること、次回までの方針、家族・多職種への依頼、観察ポイント。

ポイントは「S→O→A→Pの順番を守る」こと。Aで主観に引っ張られすぎず、Pで曖昧語（様子を見る）に逃げない――ここだけ守れば記録の質が格段に上がります。

書き方の原則（現場で失敗しない5箇条）

Sは引用と要約を区別：患者の言葉は「　」で引用。要約は看護師の解釈を入れない。
Oは数値化・比較：単発の数値より前回比で変化を書く（例：SpO2 95%→93%）。
Aは「なぜ今それが言えるか」を明記：根拠Oを1〜2個だけ添える。長文化を防ぐ。
Pは実行者・期限・判定基準：誰が／いつまでに／何をもって良否を判定するかを明確に。
固有名詞と略語：施設の略語集に従い、迷ったら正式名称を使用。

実例ケース1：心不全既往・息切れ訴え（在宅）

S（主観）

「朝から少し動くと息が上がる。いつもよりむくむ」（本人）
「昨夜は枕を高くして寝た」（配偶者）

O（客観）

意識清明、会話可。SpO2 93%（室内気）、呼吸数 22/分、脈 96/分、体温 36.8℃
両下腿に圧痕性浮腫（＋/膝下）、体重 2.0kg増（前月比）
聴診：湿性ラ音（両下肺野わずかに）
服薬：内科処方通りと本人申告、塩分制限メモあり

A（評価）

心不全の軽度増悪を疑う。
根拠：息切れの自覚増強（S）、体重増加＋浮腫（O）、SpO2軽度低下（O）、聴診所見（O）。
緊急性は中等度。脱水より体液貯留が主体。

P（計画）

本日：浮腫・呼吸状態モニタ継続、安静度指導（入浴・階段控える）。
家族：塩分2g/食の目安表を渡し、食材選びを具体例で説明。
医師へ報告：SpO2・体重・浮腫・ラ音の変化を電話連絡。利尿薬調整の可否を相談。
次回まで：毎朝の体重測定と下腿周囲の写真記録。悪化基準（息切れ増悪・夜間起座呼吸・体重＋1kg/24h）を共有。

NG→修正例
NG：A「ちょっと悪い感じ。様子をみる」
→ 修正：A「浮腫・体重増加・SpO2低下より体液貯留が示唆。利尿薬調整を要検討」
NG：P「安静にしてもらう」
→ 修正：P「入浴・階段控え、屋内50m以内の歩行。基準逸脱なら家族が看護師へ即連絡」

実例ケース2：糖尿病＋足潰瘍の自己管理（在宅）

S

「昨日から足の傷がしみる。歩くと痛い」（本人）
「入浴後に赤くなっていた」（家族）

O

右第1趾外側に潰瘍 0.8×0.6cm、滲出少量、周囲発赤（＋/軽度熱感）
足背動脈触知（＋/両側）、足趾冷感なし
血糖：食前 162mg/dL（直近自己測定）、HbA1c 7.8%（先月）
フットケア教材配布済み（先月）、自己観察シートの提出は途切れがち

A

感染兆候は軽度。創管理の継続と血糖コントロールの再強化が必要。セルフチェックの習慣化が不十分。

P

創部：洗浄→保湿→非固着性ガーゼで被覆。交換は1日1回、濡れたら即交換。
教育：入浴後の観察項目（発赤・熱感・滲出・痛み）をチェックリスト化し洗面所に掲示。
血糖：主治医へ現状共有。食後高血糖が続く場合の食事指導（主食量の見直し）を管理栄養士に依頼。
次回まで：観察シートの写真送付を週3回。赤み拡大・悪臭・発熱時は受診基準を明確化。

テンプレート（コピペOK：日々のSOAPひな型）

【S】主観情報

本人・家族の発言（「　」で引用）
症状の出た時刻／状況／増悪・寛解因子

【O】客観情報

バイタル（前回比）：BP / HR / RR / SpO2 / T
創・むくみ・疼痛スケール・摂食量・排泄量・服薬状況
写真・測定値（必要時）

【A】評価

判断（仮説）＋根拠Oを1〜2個
リスク（急変・転倒・誤嚥等）
緊急度（高／中／低）

【P】計画

今日やること（実行者・期限・判定基準）
家族教育／生活指導の要点
医師・多職種への報告／依頼内容
次回までの観察ポイントと連絡基準

NG表現→言い換え辞典（すぐ直せる）

NG	OK（観察・評価が伝わる言い換え）
「しんどそう」	「会話中に呼吸数 24/分、発話中断2回」
「創が悪化」	「潰瘍径 0.5→0.8cm、周囲発赤範囲＋0.5cm」
「様子見る」	「SpO2＜92% or 体重＋1kg/24hで医師へ直通連絡」
「指導した」	「配布資料No.3で減塩ポイント3項目を説明、復唱で理解確認」

監査で困らない最終チェックリスト

日付・訪問時間・署名の抜けなし
Sに看護師の推測混入なし／Oは数値・客観語で記載
Aは短く根拠つき／Pは実行者・期限・基準入り
前回からの変化が1行で分かる（↑↓→など記号も可）
個人情報・固有名詞の扱いは施設基準に準拠

よくある質問（Q&A）

Q. 長くなりすぎます。: A. Aを「結論＋根拠1〜2」に圧縮。詳細はOの箇条書きへ。Pは行動・期限・基準の3点セットで短く。
Q. どこまで写真を撮る？: A. 経時変化が重要な創・浮腫・皮疹は有効。ただし同意取得と保管ルールは必守。
Q. 他職種向けに表現は変える？: A. 基本は同じ。医師報告はAを先頭に持ってくるSBAR形式も併用すると通りが良い。

まとめ

SOAPは「型」です。型に沿って最小限の根拠で評価を置き、計画を具体化する――これだけで伝達の手戻りと書き直し時間が目に見えて減ります。まずは本記事のテンプレから始め、あなたの現場語にアレンジしていきましょう。