「患者ケアもした、申し送りも終わった、でも…記録が残ってる」
そんな焦り、毎日ありませんか？
看護師にとって記録は超大事。でも、時間がないのが現実。
この記事では、忙しい現場でも5分で書けるSOAP記録テンプレと、
“最低限だけど意味が伝わる”書き方を紹介します。
“手抜き”じゃなく“効率化”を目指す
大前提として、SOAPは正確さが命。
だからといって、時間をかけすぎて他の業務が回らないのもNG。
大事なのは、「何を」「どう伝えるか」だけ絞ること。
以下に紹介するのは、実際に現場で使われている“時短記録の構造”です。
SOAP最短フォーマット｜覚えるのはこれだけ
- S：「〇〇と話す」「〇〇を希望される」
- O：バイタル・観察所見の1〜2項目
- A：状態の簡易評価（リスク／改善傾向など）
- P：次のアクション・連絡・観察の方向性
1文ずつ、箇条書きでOK。
「伝える」ことを第一に考えた構成です。
コピペOK！忙しいとき用SOAPテンプレ5選
① 疼痛訴えあり
- S：「腰が痛い」と訴える
- O：表情しかめる、歩行時に痛み訴えあり
- A：腰部疼痛続く、ADL制限傾向
- P：安静保持、次回訪問時も状態確認
② 食欲不振時
- S：「食欲がない」と話される
- O：朝食摂取3割、体重48kg→46.5kg
- A：低栄養リスクあり、継続観察必要
- P：次回も体重・食事量確認
③ 呼吸苦
- S：「息苦しい」と訴える
- O：SpO₂：93%、呼吸数22回
- A：労作時呼吸困難あり、無理のない活動必要
- P：リハビリ内容見直し、経過観察
④ 内服自己調整
- S：「昨日は飲まなかった」と話す
- O：薬カレンダー前日分残存
- A：服薬管理不十分、服薬指導必要
- P：医師・家族へ情報共有
⑤ 転倒後の対応
- S：「大丈夫」と話される
- O：居室内転倒あり、皮下出血なし
- A：現時点で異常所見なしも、経過観察要
- P：24時間以内の変化に注意、記録継続
記録時間を短縮する3つのコツ
- ① よく使うフレーズはテンプレ化しておく
→ スマホ・手帳・Google Keepなどに保存 - ② SOAP構造で“書く順番”を固定
→ S→O→A→Pを意識すると、迷いが激減 - ③ 頭の中で“実況中継”しておく
→ 記録前に、心の中で「今何をした・何があった」を整理
まとめ｜忙しいからこそ“型”が最強の武器になる
時間がなくても、記録は疎かにできない。
でも、型を覚えれば記録は時短できる。
SOAPの最短フォーマットを使って、
「雑に書く」ではなく「効率よく書く」記録力をつけていきましょう！
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