看護記録、苦手ですか？
特にSOAP形式って、なんとなくわかるけど…実際書こうとすると手が止まりがち。
✔ SとOの違いが曖昧
✔ Aって“考察”で合ってる？
✔ Pは何書けばいい？
こんなふうに感じてる方のために、SOAPを誰でもすぐ書けるようになるテンプレートと実例をまとめました。
まずは基本！SOAPとは？
SOAPは、看護記録の基本となる構成です。
- S（Subjective data／主観的情報）
- 患者さんの訴え、発言、気持ち
- O（Objective data／客観的情報）
- バイタル・所見・看護師が観察した事実
- A（Assessment／看護師の判断・考察）
- SとOをもとにしたアセスメント
- P（Plan／看護計画）
- 今後のケア・観察・指導・支援内容
この4つを押さえれば、記録の質も一気に上がります！
「どこまで書く？」「書き方わからない…」に効く具体例
では、実際によくある場面を想定してSOAPを書いてみましょう。
【ケース①】「最近、ごはん食べられなくて…」
- S：「最近、ごはん食べられないんです…」と話される
- O：昼食摂取量2割、体重48.5kg→47.2kgへ減少、やや元気低下あり
- A：食欲低下が継続しており、低栄養リスクが高い。精神的影響も含めて注意が必要。
- P：摂取量・体重を継続的に観察し、栄養士・医師へ情報共有予定。栄養補助食品の導入検討。
【ケース②】「動くと息切れするんです」
- S：「少し歩くだけで息切れしてつらい」と訴える
- O：SpO₂：安静時96%、歩行後92%、呼吸数22回／分
- A：労作時呼吸困難があり、心肺機能低下・体力低下が影響。無理のないリハビリが必要。
- P：リハビリ内容を調整し、呼吸状態の変化を観察。症状悪化時は主治医へ報告。
すぐ使える！SOAP記録テンプレート
以下のテンプレを参考にすれば、初めてでも記録がスムーズになります。
- S：「〇〇」と訴える／〇〇について語る／不安を表出
- O：バイタル、表情、行動、検査値などの観察内容
- A：状況をどう捉えるか、何が原因か、どんなリスクがあるか
- P：観察・声かけ・ケア・情報共有・指導などの具体的対応
このテンプレは、メモ帳やスマホに保存しておくと◎
現場で迷った時に、すぐ引き出せます。
まとめ｜SOAPは“型”さえ覚えれば怖くない
SOAP記録は、慣れれば必ず武器になります。
迷ったらテンプレに立ち返り、「伝えるための記録」を意識して書いてみてください。
あなたの記録が、誰かの看護を支える力になります。
保存・ブックマークして、明日からの記録に役立ててください！